“展政府風采,建開放合山”   歡迎訪問合山市人民政府網Wap版|設為首頁|收藏本站| 網站支持IPV6
您現在的位置:首頁>>政務服務(舊版)>>辦事服務>>社會保障>>《來賓市生育保險暫行辦法》

《來賓市生育保險暫行辦法》

發布時間:2017/1/9 15:47:31 閱讀次數:26802 作者:合山市社保局 來源:

 

來賓市生育保險暫行辦法

 

第一章  總則

 

第一條  為保障職工生育期間獲得經濟補償和基本醫療服務,均衡用人單位生育費用負擔,促進公平就業,根據《中華人民共和國社會保險法》以及有關政策法規的規定,按照《自治區人力資源和社會保障廳財政廳衛生計生委關于印發廣西城鎮基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作實施方案的通知》(桂人社發〔2015〕45號)的部署,制定本辦法。

第二條  來賓市內的國家機關、事業單位、企業、有雇工的個體經濟組織以及其他社會組織(以下稱用人單位)及其職工或者雇工(以下稱職工),應當按照屬地管理原則參加生育保險。用人單位按規定繳納生育保險費,職工個人不繳費。

第三條  生育保險實行市級統籌,縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內的生育保險管理工作。

 

第二章  生育保險基金

 

第四條  生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、生育保險基金的利息收入和依法納入生育保險基金的其他資金構成。

第五條  生育保險基金按照“以支定收、收支平衡”的原則籌集和使用。

第六條  用人單位按照本單位上年度職工月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費。其中:國家機關、屬財政撥款的事業單位和社會團體(包括財政全額撥款、差額撥款)的在編在職人員,由用人單位按0.3%的費率繳納生育保險費;其他沒有財政拔款的事業單位和社會團體以及與國家機關、屬財政拔款的事業單位和社會團體(包括財政全額撥款、差額撥款)存在勞動關系的非在編聘用人員,由用人單位按0.8%的費率繳納生育保險費。職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資300%的,以300%為繳費基數;職工個人工資收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資60%的,以60%為繳費基數。

第七條  生育保險費的征繳按照社會保險費征繳規定執行。 

第八條  生育保險基金實行市級統籌。生育保險的參保年度與現行職工基本醫療保險的參保年度相一致。

第九條  生育保險基金存入財政專戶并實行預算管理,執行國家、自治區社會保險基金管理辦法。

 

第三章  生育保險支付

 

第十條  生育保險支付范圍。

(一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

(二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。

(三)符合國家、自治區規定由生育保險支付的范圍。

第十一條  生育保險不予支付范圍。

(一)超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

(二)應當從工傷保險基金中和基本醫療保險基金中支付的醫療費用。

(三)按照國家規定由公共衛生服務項目或者人口計生部門支付(或免費)項目等支付的生育醫療費用。職工未就業配偶的生育醫療費用,按照國家規定已由公共衛生服務項目或者基本醫療保險基金等支付的,生育保險基金不再支付。

(四)在境外生育或就醫的醫療費用。

(五)非生育保險協議醫療服務機構就診的醫療費用(急診、搶救除外)。

(六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫療費用。

(七)新生兒的醫療費用。

(八)違反國家和自治區計劃生育規定生育或者實施生育手術的醫療費用。

(九)非法選擇胎兒性別、******、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的醫療費用。

(十)因交通事故、醫療事故、藥事事故等導致妊娠終止,應當由第三人負擔的醫療費用。

(十一)法律、法規規定生育保險不予支付的醫療費用。

 

第四章 生育保險待遇

第十二條  享受生育保險待遇的條件。

(一)參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術或診治產科并發癥的,按照本辦法的規定享受生育保險待遇。

(二)符合國家、自治區計劃生育政策規定。

第十三條  生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。生育保險待遇項目支付標準見附件。

第十四條  生育醫療費用支付范圍。

(一)女職工在孕產期內因懷孕、流產、分娩發生的醫療費用。

(二)計劃生育的醫療費用。包括職工放置或者取出宮內節育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術、實施人工流產術或者引產術、皮埋術等發生的醫療費用。

(三)診治妊娠、分娩等產科并發癥的醫療費用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宮破裂、產褥期感染、產褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。

1.屬于規定的產科并發癥住院治療發生的醫療費用,原則上實行按病種付費,按職工基本醫療保險規定的支付比例(不設起付標準和最高支付限額)由生育保險基金支付。

2.屬于規定的產科并發癥住院治療發生的醫療費用,按病種付費條件不具備的,可以按以下方式結算:按職工基本醫療保險規定的報銷比例(不設起付標準和最高支付限額)計算,符合屬于統籌基金支付的費用低于規定支付標準的,按支付標準支付;高于支付標準的,全額由生育保險基金支付。

3.不屬于上述規定的產科并發癥住院治療發生的醫療費用,分為兩段結算:第一階段:從入院當日至分娩結束期間發生的醫療費用,按生育保險規定的支付標準由生育保險基金支付;第二階段:分娩結束后發生的醫療費用,納入職工基本醫療保險支付范圍,按職工基本醫療保險住院規定支付。

4.先兆流產治療發生的醫療費用,按本辦法附件(生育保險待遇項目支付標準表)中流產的醫療費標準支付,一個孕產期內支付一次。

(四)參保女職工失業后,在領取失業保險待遇期限內診治妊娠、分娩等產科并發癥住院治療發生的醫療費用,按本辦法第十四條第(三)項規定執行。

(五)參保職工實施計劃生育措施后意外懷孕的,按規定享受生育保險待遇。符合計劃生育政策規定,多次放置(取出)宮內節育器發生的醫療費用,由生育保險基金按規定支付;男職工符合計劃生育政策規定,施行輸精管結扎及復通手術的醫療費用,按本辦法附件(生育保險待遇項目支付標準表)中“男職工配偶為無業人員”的醫療費支付標準執行;計劃生育實施皮埋術發生的醫療費用按本辦法附件(生育保險待遇項目支付標準表)中放置(取出)宮內節育器的標準支付。

(六)不屬于生育保險基金支付的醫療費用,符合基本醫療保險支付范圍的,由基本醫療保險基金按規定支付。

第十五條  生育津貼是女職工按照國家規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償,按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標準計發。用人單位無上年度職工月平均工資的,按照職工分娩前所在用人單位職工月平均工資的標準計發。

生育津貼與產假工資不得重復享受。生育津貼發放后,繳費基數有變動的,生育津貼不再增補或扣減。

參保女職工在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產之日前已懷孕的,其生育津貼的計發標準,按用人單位最后一個月繳納生育保險費的實際參保繳費人均繳費基數計發;生育保險待遇由社會保險經辦機構直接支付給個人。

第十六條  生育津貼支付期限。按照《女職工勞動保護特別規定》中關于產假的規定執行:女職工生育享受98天產假;難產的,增加產假15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加產假15天。女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天產假;懷孕滿4個月流產的,享受42天產假。

(一)生育津貼由社會保險經辦機構支付給用人單位,女職工產假期間的工資由企業按原渠道、原標準發放。

(二)按0.3%繳納生育保險費的國家機關、屬財政撥款事業單位等女職工產假期間的工資由用人單位按原渠道、原標準發放,生育保險基金不支付生育津貼。

第十七條  參保男職工的配偶無工作單位,符合國家和自治區計劃生育規定,生育或者實施計劃生育手術所發生的醫療費用,按照男職工所在統籌地區生育醫療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50%,從生育保險基金中支付。按以下規定辦理:

(一)參保男職工的配偶無工作單位、領取生育醫療待遇時,須提供其配偶所在社區居委會出具的無就業證明或就業部門出具的《就業失業登記證》。

(二)參保男職工的配偶懷孕后參加生育保險的,不符合享受生育保險待遇條件的,須提供其配偶所在參保地社會保險經辦機構出具的未享受生育保險待遇證明。

(三)參保男職工的配偶為外國公民且在境外生育發生的醫療費,生育保險基金不予支付;在境內生育發生的醫療費,憑涉外結婚證、嬰兒出生醫學證明,按規定支付。

第十八條  參保女職工懷孕期間跨統籌地區就業且未中斷繳費的,憑其原參保地生育保險經辦機構出具的繳費證明,前后繳費期限可連續計算,由生育保險關系接收地統籌地區經辦機構按規定支付生育保險待遇。

第十九條  參保女職工失業后,在領取失業保險金期限內生育或實施計劃生育手術的,享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼待遇。

第二十條  用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產的,應當在資產清算時,清償欠繳的生育保險費。其參保女職工,在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產之日前已懷孕的,按本辦法的規定享受生育保險待遇。

第二十一條  用人單位補繳應當繳納的生育保險費、滯納金后,由生育保險基金依照有關規定支付新發生的費用;欠費期間發生的生育保險待遇,由用人單位按照規定的項目和標準支付。

 

第五章  管理和監督

 

第二十二條  社會保險經辦機構具體承辦生育保險事務。社會保險經辦機構的人員經費和經辦生育保險發生的基本運行費用、管理費用,由同級財政予以保障。

第二十三條  生育保險醫療服務實行定點協議管理制度。社會保險經辦機構應當與定點醫療服務機構簽訂生育保險服務協議,明確雙方的權利、義務和責任,并按照協議進行監督、管理。

定點醫療服務機構應當遵守生育保險有關規定,嚴格履行服務協議,及時為參保職工提供合理、必要的醫療服務。

第二十四條  參保職工發生的應當由生育保險基金支付的生育醫療費用,由社會保險經辦機構與定點醫療服務機構采用按服務單元付費、按病種付費、按項目付費等辦法直接結算。

第二十五條  參保職工在統籌地區外生育及施行計劃生育手術或診治產科并發癥的醫療費用,按照本辦法結算范圍和標準的規定執行。

第二十六條  社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守生育保險法律、法規、規章情況的監督檢查。

第二十七條  社會保險行政部門對生育保險基金收支、管理情況進行監督檢查。發現存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。檢查結果應當定期向社會公布。

第二十八條  任何組織或者個人有權對生育保險違法行為進行舉報、投訴。社會保險行政部門應當及時依法處理。

 

第六章  法律責任

 

第二十九條  因用人單位未依法為職工繳納生育保險費,造成職工不能享受生育保險待遇的,由用人單位按照本辦法規定的項目和標準支付其生育保險待遇。

對未依法為其職工繳納生育保險費的用人單位,按照社會保險法第六十三條、第八十六條等有關規定處理。

第三十條  用人單位、定點醫療服務機構等單位或者個人,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或者待遇的,由社會保險行政部門責令退回,處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于定點醫療服務機構的,解除服務協議,并承擔相應的法律責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

 

第七章  附則

 

第三十一條  難產的界定。難產,一般指因產力、產道、胎兒及精神因素異常,造成分娩進程受到陰礙,需要借助產鉗助產、胎吸或剖宮產等結束分娩的情形。

第三十二條  本辦法自2017年1月1日起施行。來賓市人民政府2010年12月28日印發的《來賓市城鎮職工基本醫療保險生育保險市級統籌暫行規定》同時廢止。今后國家、自治區有新規定的,從其規定。

本辦法由來賓市人力資源和社會保障局負責解釋。

 

       附件:生育保險待遇項目支付標準表

 

附件

 

生育保險待遇項目支付標準表

項目內容

女職工

男職工配偶為無業人員

醫療費

支付標準

生育津貼支付天數

醫療費

支付標準

順產

3000

98

1500

難產

4000

113

2000

多胞胎順產

4000

98天,每多生育1個嬰兒增加產假15天

2000

多胞胎難產

5000

113天,每多生育1個嬰兒增加產假15天

2500

懷孕未滿4個月流產的

800

15

400

懷孕滿4個月

流產的

1500

42

750

放置宮內節育器

200

 

100

取出宮內節育器

200

 

100

輸卵管結扎手術

1000

 

500

輸卵管結扎復通手術

1500

 

750

輸精管結扎手術

 

 

1000

輸精管結扎復通手術

 

 

1500

注:表中順產、難產、流產的醫療費支出標準均含產前檢查費。

 

《來賓市生育保險暫行辦法》.doc

我來說兩句文明上網更改發言,請遵守新聞評論服務協議

網友評論()

打印文章
友情鏈接
設為首頁 | 聯系我們 | 網站聲明 | 網站地圖 | 使用幫助

Copyright ? 2011 www.heshang.gov.cn Corporation 版權所有:合山市人民政府
地址:人民大道454號 郵政編碼:545000 電話:0772-8912972
備案序號:桂ICP備11008244號 桂公網安備45138102000102號
網站標識碼:4513810001

不良信息舉報中心    
廣西互聯網違法和不良信息舉報中心
凯赢线上娱乐