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《來賓市職工基本醫療保險暫行辦法》

發布時間:2016/12/26 12:00:01 閱讀次數:27143 作者:合山市社保局 來源:

 

來賓市職工基本醫療保險暫行辦法

 

第一章  總  則

 

第一條  根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)等法律、法規和政策的有關規定,按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳財政廳衛生計生委關于印發廣西城鎮基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作實施方案的通知》(桂人社發〔2015〕45號)的部署,制定本辦法。

第二條  職工基本醫療保險堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”方針;堅持根據經濟社會發展水平合理確定基本醫療保障水平的原則;堅持城鎮所有用人單位及其職工應當參加職工基本醫療保險,基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納原則;堅持屬地管理原則;堅持基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合原則;堅持基本醫療保險基金以收定支,收支平衡,略有結余的原則;堅持權利與義務相對等原則;堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間基本政策等銜接的原則。個人不得重復參保和重復享受待遇。

第三條  職工基本醫療保險實行市級統籌,縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內的職工基本醫療保險管理工作。

 

第二章  參保范圍

 

第四條  用人單位及其職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費。

第五條  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加職工基本醫療保險,由個人按照規定繳納基本醫療保險費。進城務工的農村居民、被征地農村居民有用人單位的,隨同用人單位參加職工基本醫療保險。

第六條  在來賓市內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員,應當按規定參加職工基本醫療保險。在來賓市內用人單位依法招用的外國人、港澳臺人員,應當按規定參加職工基本醫療保險。

第七條  一至六級殘疾軍人按規定參加職工基本醫療保險。

 

第三章  參保登記

 

第八條  參保登記辦理。

(一)用人單位和個人應按照規定,向當地社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記手續;新成立的用人單位,應當在成立之日起30日內辦理基本醫療保險參保登記手續。

(二)用人單位被依法撤銷、解散、破產、注銷和改制、合并、分立、轉讓時,未參加職工基本醫療保險的,應當先行辦理參保登記及繳費。

(三)具有國家規定計算的連續工齡或者工作年限、從未參加職工基本醫療保險的人員,應當在其戶籍所在地的統籌地區參加職工基本醫療保險。

(四)具有國家規定計算的連續工齡或者工作年限、并有職工基本醫療保險實際繳費年限的人員,其戶籍所在地、基本養老金領取地、職工基本醫療保險參保地不同屬一個統籌地區的,原則上在符合戶籍所在地、基本養老金領取地、職工基本醫療保險參保地當中兩個條件的統籌地區參加職工基本醫療保險。

(五)已在自治區行政區域外領取基本養老金的退休人員,不適用《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于完善職工基本醫療保險制度有關問題的通知》(桂人社發〔2012〕86號)規定,應當在其領取基本養老金的所在地參加職工基本醫療保險。如其戶籍已落戶來賓、并在達到法定退休年齡退出工作崗位前己參加戶籍所在地職工基本醫療保險的,可按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于完善職工基本醫療保險制度有關問題的通知》(桂人社發〔2012〕86號)文件第一條第(一)款的規定,足額繳納基本醫療保險費滿25年后才能享受退休人員基本醫療保險待遇。

第九條  用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的,應當在有關情形發生之日起30日內,向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

第十條  用人單位在每月10日前向社會保險經辦機構報送當期參保人員增減(包括新錄用人員、新調入人員、辭退、調出人員、退休、死亡等變動)登記信息表,辦理相應變更手續。

第十一條  職工基本醫療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。

 

第四章  繳費基數

 

第十二條  用人單位參加職工基本醫療保險的個人繳費工資基數之和為用人單位繳費基數,職工以個人上年12月份工資收入為繳費基數; 當年繳費單位和個人工資總額有變動的,按新變動的工資總額申報繳費基數。職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300%的,按300%計算;職工個人工資收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%的,按60%計算。

第十三條  新成立用人單位或職工個人無法確定工資收入的,以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。新參加工作或新調入用人單位的職工以本人當月工資收入為繳費基數,并按第十二條有關規定執行。

第十四條  靈活就業人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資60%為繳費基數。

第十五條  失業人員在領取失業保險金期間應參加職工基本醫療保險,以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費。

第十六條  用人單位未按規定申報基本醫療保險繳費基數的,社會保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額;沒有上月繳費數額的,社會保險經辦機構按照上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資為繳費基數核定應繳數額。

第十七條  用人單位及其職工補繳基本醫療保險費以辦理補繳手續當時統計部門最新公布的上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。

第十八條  職工工資總額按國家規定的統計口徑確定。

 

第五章  繳費率

 

第十九條  用人單位及其職工應當參加“統賬結合”基本醫療保險,用人單位繳費率為7%,個人繳費率為2%;建立個人賬戶,享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療待遇。

第二十條  靈活就業人員可以選擇 “統賬結合(個人繳費率9%)”、單建統籌基金(個人繳費率5.6%)、住院醫療保險(個人繳費率5%)之一參加基本醫療保險,由個人全額繳費,享受相應的基本醫療保險待遇。

第二十一條  隨著經濟發展,并根據統籌基金收支結余情況,用人單位和職工繳費率可適時調整。

 

第六章  繳費方式

 

第二十二條  基本醫療保險費按月征繳,用人單位應當在規定的期限內,按照社會保險經辦機構核定應當繳納的數額繳納基本醫療保險費。個人應當繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。

第二十三條  靈活就業人員可以選擇按季、半年、年的第1個月內向社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費。

第二十四條  從統籌地區規定用人單位及職工應參加職工基本醫療保險時間之日起,用人單位不按規定為職工辦理參保繳費的,應當為其補繳基本醫療保險費。并依照規定一次性清償其欠繳的基本醫療保險費及滯納金。

第二十五條  參保人員達到法定退休年齡并符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的,按照規定不再繳納基本醫療保險費。

第七章  基金配置

 

第二十六條  建立基本醫療保險基金。

(一)基本醫療保險基金由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費構成,基本醫療保險基金劃分為統籌基金、個人賬戶基金、風險儲備金。

(二)基本醫療保險基金存入財政專戶并實行預算管理,執行國家、自治區社會保險基金管理辦法。

第二十七條  建立個人賬戶。

(一)在職人員按本人繳費基數的3%劃入個人賬戶;符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員按上年度個人基本養老金或退休金的3.5%劃入個人賬戶。

特殊情形劃入個人賬戶的基數按如下規定執行:

1.對只參加職工基本醫療保險、沒有領取基本養老金或退休金的人員,累計繳納基本醫療保險滿25年、達到法定退休年齡后,以最新公布的統籌地區職工最低工資標準80%為基數,按3.5%劃入個人賬戶。

2.參保人員在辦理退休手續期間,沒有領取基本養老金或退休金期的,以本人在職最后一個月繳費為基數,按3%劃入個人賬戶。

3.對事業單位的退休人員,其退休金高于個人在職時繳納基本醫療保險費基數的,以本人在職最后一年基本醫療保險費繳費基數的85%為基數,按3.5%劃入個人賬戶。事業單位及個人愿意補繳歷年退休金與在職繳費基數差基本醫療保險費的,補足差額后,以退休人員上年度個人退休金為基數,按3.5%劃入個人賬戶。

(二)個人賬戶歸參保人員所有;參保人員轉移醫療保險關系的,個人賬戶余額按規定轉移使用,無法轉移的,經本人申請,可以將個人賬戶資金劃轉給個人;參保人死亡的,個人賬戶可依法繼承。

第二十八條  建立統籌基金。用人單位和職工共同繳納的基本醫療保險費按規定在提取風險儲備金、劃入個人賬戶后,余下部分用于建立統籌基金。

第二十九條  建立風險儲備金制度。從用人單位和個人繳納的基本醫療保險費中按4%的比例提取風險儲備金,用于調劑基本醫療統籌基金的風險。

 

第八章 享受待遇條件

 

第三十條  在職人員享受基本醫療保險待遇的條件。

(一)用人單位和個人當月按時足額繳納基本醫療保險費后,從當月起享受基本醫療保險待遇。

(二)因欠繳基本醫療保險費停止享受基本醫療保險待遇的用人單位和個人,在足額補繳基本醫療保險費及滯納金后,從當月起享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照《社會保險費申報繳納管理規定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫療保險費協議并按期補繳的,其職工在延繳期間發生的醫療費用統籌基金按規定予以支付。如用人單位沒有簽訂延期繳納基本醫療保險費協議的,欠費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

(三)新成立的用人單位初次參保,當月足額繳納基本醫療保險費的,從當月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員初次參保,從足額繳納基本醫療保險費之月計算,第3個月開始享受基本醫療保險待遇。

(四)參保后連續中斷繳費超過3個月再續保的人員,從足額補繳基本醫療保險費之月計算,第3個月開始享受基本醫療保險待遇。

第三十一條  退休人員享受基本醫療保險待遇的條件。

(一)參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫療保險費滿25年的,用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

(二)具有國家規定計算連續工齡或者工作年限、參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡退出工作崗位時基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計滿25年(其中實際繳費年限須滿5年以上)的,用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費,按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

(三)已按照《廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產監督管理委員會印發〈關于國有困難企業退休人員參加基本醫療保險有關問題的意見〉的通知》(桂勞社發〔2007〕197號)、《廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產監督管理委員會、監察廳關于妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》(桂勞社發〔2009〕238號)和當地有關規定,已享受退休人員基本醫療保險待遇的退休人員,用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費。

(四)符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員,享受基本醫療保險待遇與用人單位繳費脫鉤。

 

第九章  繳費年限的計算

 

第三十二條  在統籌地區規定用人單位及職工應參加職工基本醫療保險的時間之前,職工在國有企業、縣級以上集體企業、機關事業單位工作期間,依照國家和自治區規定可計算的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

第三十三條  退役軍人按照國家規定參加職工基本醫療保險的,其在軍隊服役年限視同繳費年限。

第三十四條  職工被判服刑、被勞動教養或受開除處分等之前的實際繳費年限和視同繳費年限應計為繳費年限。

第三十五條  領取失業保險金人員失業期間參加基本醫療保險繳費年限與失業前參加基本醫療保險繳費年限累計計算。

第三十六條  核定基本醫療保險繳費年限以年為單位,累計計算。

 

第十章  基本醫療保險支付

 

第三十七條  基本醫療保險支付范圍。

(一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

(二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。

(三)符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。

第三十八條  基本醫療保險不予支付范圍。

(一)超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

(二)應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫療費用。

(三)應當由第三人負擔的醫療費用。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后,社會保險經辦機構有權向第三人追償。

(四)應當由公共衛生負擔的醫療費用。

(五)在境外就醫的醫療費用。

(六)法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。

 

第十一章  基本醫療保險待遇

 

第三十九條  門診醫療待遇。個人賬戶可支付以下項目,超支自理:

(一)門(急)診醫療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統籌基金起付標準以及應由個人自付部分的費用。

(二)購買、注射疾病預防接種的疫苗費用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等,按規定免費的除外)。

(三)購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用,在定點醫療機構進行健康體檢的費用。

(四)在同一統籌地區的直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險所繳納的費用。

(五)掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復制片費、圖文報告費、煎藥費。

(六)參保人員參加基本醫療保險門診統籌的個人繳費部分(個人賬戶不足一次繳費額度的,不能從個人賬戶中部分支付)。

(七)由社會保險經辦機構統一辦理的大額醫療費用統籌、大病醫療救助保險(包括商業保險)等補充醫療保險應由個人繳費的部分。對在規定辦理大額醫療費用統籌等繳費時間內應繳未繳的分散居住退休人員,社會保險經辦機構可直接從其個人賬戶中扣繳,統一參加大額醫療費用統籌等。

第四十條  門診特殊慢性病醫療待遇。

(一)病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病(附件1)。

(二)申報手續。由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫療機構醫保辦(科)申報,定點醫療機構醫保辦(科)初審、匯總后,將資料統一交到社會保險經辦機構,由社會保險經辦機構每季度組織醫療專家評審1次,從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇,在社會保險經辦機構指定的定點醫療機構治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制,治療的定點醫療機構一年一定。

(三)待遇標準。經批準享受門診特殊慢性病(含2個病種以上)醫療待遇的參保人員,在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用,在職人員統籌基金支付70%,退休人員統籌基金支付75%。統籌基金起付標準為100元/人·月,從符合統籌基金支付總額中扣除。

(四)最高支付限額。各病種實行統籌基金年度最高支付限額(附件1)。超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。

(五)對患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員,各個病種統籌基金年度最高支付限額指標原則上分開單獨計算;難以分開單獨計算的,也可以合并計算使用。

(六)患有門診特殊慢性病的參保個人,使用完年度統籌基金最高支付限額后,屬于各病種年度統籌基金最高支付限額以內的醫療費用,可通過建立職工大額醫療費用統籌辦法等途徑解決;超過各病種年度統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,全額由個人負擔。

(七)門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區統一制定。

(八)門診特殊慢性病治療的醫療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。門診特殊慢性病各病種統籌基金年度最高支付限額當年有效,參保人員患病住院期間不得同時享受門診特殊慢性病醫療待遇。

(九)對參加職工基本醫療保險患各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、慢性腎功能不全的參保人員,在定點醫病機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用,在職人員統籌基金支付85%,退休人員統籌基金支付90%。此類門診特殊慢性病參保人員暫不執行年度最高支付限額。

第四十一條  急診留觀醫療待遇。急診留觀是指因病情需要,在定點醫療機構急診觀察室進行的醫療。

(一)參保人員符合急診留觀條件發生的醫療費用(不轉入住院治療的),按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。

(二)參保人員符合急診留觀條件發生的醫療費用、并從急診留觀直接轉入住院治療發生的醫療費用,合并計算為一次住院,按住院醫療待遇規定比例支付。

(三)急診留觀治療的醫療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。

(四)參保個人使用完年度統籌基金最高支付限額后,對急診留觀醫療發生的醫療費用,可通過建立職工大額醫療費用統籌辦法等途徑解決。

第四十二條  住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用,按如下辦法分擔支付。

(一)床位費支付標準。床位費由統籌基金支付30元/床·日。床位費低于標準的按實際數支付,高于標準的部分由個人支付。

(二)醫療費用報銷比例。

1.統籌基金最高支付限額以下的醫療費實行分擔支付(附件2)。

2.符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員,經社會保險經辦機構審批轉到統籌地區外、自治區內,或轉到自治區外住院發生的醫療費,在上表規定基礎上,統籌基金支付比例分別降低5%、10%;未經社會保險經辦機構審批的,統籌基金支付比例分別降低10%、15%。對不符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員轉診轉院發生的醫療費,基本醫療保險基金不予支付;對符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員、擅自轉診轉院發生的醫療費,按未經審批轉診轉院就醫支付比例執行。

3.按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于增補廣西基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目的通知》(桂人社發〔2012〕76號)規定,對國家和自治區價格主管部門規定的可單獨收費的醫用材料(含體內置放材料)按價格分類管理:200元以下(含200元)為甲類醫用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。其中丙類醫用材料分500元以上至5000元以下和5000元以上(含5000元)兩檔按上表規定不同比例報銷。

(三)統籌基金起付標準。年內第一次住院的,三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的,個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。

(四)家庭病床。家庭病床適用于晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節損傷不能行動等行動不便、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續治療,符合住院條件的參保病人,因住院治療有困難而又適合在家庭治療的,由本人書面申請家庭病床,經具備開設家庭病床資格的定點醫療機構審核后報社會保險經辦機構審批同意,方可建立家庭病床。并納入服務協議考核范圍。

參保人員符合醫療保險支付范圍的家庭病床醫療費用,按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級及以下定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。家庭病床醫療費用實行限額結算,符合醫療保險支付范圍的醫療費用每人每天控制在150元以內。家庭病床每一治療周期不得超過90天,確需繼續治療的患者須重新申請辦理,參保年度內家庭病床治療不得超過180天。費用在限額指標以內的據實結算,超過部分不予支付。

(五)年度統籌基金最高支付限額。參保個人在基本醫療保險參保年度內,統籌基金最高支付限額以每年1月1日前統計部門最新公布的上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資的6倍計算、確定當年統籌基金最高支付限額。年度統籌基金最高支付限額按自然年度一年一定,年中不予調整。超過年度統籌基金最高支付限額的醫療費,統籌基金不予支付,可通過建立職工大額醫療費用統籌辦法等途徑解決。

(六)跨年度住院醫療費結算。以出院結算的時間確定結算年度。參保病人跨年度住院的,當年發生的醫療費定點醫療機構應當在當年12月31日前給予結算; 如參保病人當年已足額支付一次住院起付標準的,次年不再支付一次住院起付標準;如參保病人當年發生的醫療費不足支付一次住院起付標準的,次年由參保病人再補足支付一次住院起付標準。

(七)出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天,慢性病不得超過14天。

(八)自費藥品及項目管理。定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用,不得超過住院醫療費總額的5%。

(九)治療期限。參保人員長期住院治療的,每90天計為一次住院。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的,住院從住入觀察室之日起計算。

第四十三條  凡符合享受退休人員“統賬結合”基本醫療保險待遇條件的,均建立個人賬戶,享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療待遇。

第四十四條  參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,在孕產期內因懷孕、流產(包括先兆流產)、分娩發生的生育醫療費用和計劃生育的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付;診治妊娠、分娩等產科并發癥的醫療費用(指分娩結束后發生的醫療費),按職工基本醫療保險規定比例支付。

第四十五條  被判服刑人員,服刑期間不繳納基本醫療保險費,不享受基本醫療保險待遇。被判服刑前已享受退休人員基本醫療保險待遇的人員,服刑期間不享受基本醫療保險待遇,刑滿釋放后繼續享受退休人員基本醫療保險待遇。刑滿釋放后沒有領取基本養老金或退休金的,按其本人被判服刑前最后一個月享受退休人員基本醫療保險待遇核定的基本養老金或退休金為基數,繼續享受退休人員基本醫療保險待遇。

第四十六條  醫療費用結算方式。

(一)根據基本醫療保險基金“以收定支,收支平衡”的原則,實行預算管理和付費總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生廳關于開展基本醫療保險付費總額控制的實施意見》(桂人社發〔2013〕66號)有關規定執行。

(二)醫療保險費用結算實行以付費總額控制方式為主,以按項目、病種、人頭、床日付費等方式為輔的復合付費方式。

(三)參保人員在定點醫療機構發生的住院、門診特殊慢性病和門診醫療費用,屬于醫保統籌基金支付的,由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算;屬于個人支付的,由個人直接與定點醫療機構結算。

 

第十二章  基本醫療保險費補繳方式

 

第四十七條  用人單位及職工應參保而未參保的年限是指從統籌地區規定用人單位及職工(包括與用人單位建立勞動關系的各類人員)應參加職工基本醫療保險之日起,用人單位不按規定為職工辦理參保繳費的年限。用人單位和個人均應一次性補繳應參保而未參保年限的基本醫療保險費,應由個人繳費的部分由用人單位代扣代繳。

第四十八條  對新參保的用人單位,應當先行清算補繳用人單位及職工(含已退休人員)應參保而未參保年限的基本醫療保險費后,其退休人員再按享受退休人員基本醫療保險待遇的條件清算補繳基本醫療保險費。

第四十九條  對已參保的用人單位或個人,個人達到法定退休年齡退出工作崗位時,不足繳費年限按以下方式清算補繳基本醫療保險費:

(一)參加職工基本醫療保險“統賬結合”的個人(包括職工醫保制度建立后新參加工作的人員、新成立的用人單位和沒有視同繳費年限的其他參保人員),達到法定退休年齡退出工作崗位時,累計繳納基本醫療保險費不滿25年的,用人單位和個人均應一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費,應由個人繳費的部分由用人單位按規定代扣代繳。

(二)具有國家規定計算連續工齡或者工作年限、參加職工基本醫療保險“統賬結合”的個人(包括職工醫保制度建立前成立的用人單位具有國家規定計算連續工齡或者工作年限的人員和關閉破產企業、改制企業下崗失業具有國家規定計算連續工齡或者工作年限的人員等),達到法定退休年齡退出工作崗位時,基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計不滿25年(其中實際繳費年限不滿5年)的,用人單位和個人均應一次性補繳不足實際繳費年限的基本醫療保險費,應由個人繳費的部分由用人單位代扣代繳,其他不足繳費年限只需補繳應由用人單位繳費部分,個人繳費部分不用補繳。

第五十條  參加職工基本醫療保險“統賬結合”的靈活就業人員達到法定退休年齡時(不用清算應參保而未參保年限補繳基本醫療保險費),沒有國家規定計算連續工齡或者工作年限且累計繳納基本醫療保險費不滿25年的,用人單位和個人均應一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費;具有國家規定計算連續工齡或者工作年限且視同繳費年限和實際繳費年限累計不滿25年(其中實際繳費年限不滿5年)的,用人單位和個人均應一次性補繳不足實際繳費年限的基本醫療保險費,其他不足繳費年限只需補繳應由用人單位繳費部分,個人繳費部分不用補繳。

原已參加“單建統籌基金”或“住院醫療保險”的人員,在辦理退休手續時,達不到規定繳費年限的,不足繳費年限按補繳前參加的參保檔次繳費率補繳基本醫療保險費后,享受“單建統籌基金”或“住院醫療保險”待遇。如選擇享受“統賬結合”待遇的,按“統賬結合”繳費率實際繳費須滿5年以上。

對既參加“統賬結合”,又參加“單建統籌基金”、“住院醫療保險”繳費檔次的人員,在辦理退休時,達到規定繳費年限且“統賬結合”實際繳費年限滿5年以上的,享受“統賬結合”待遇;“統賬結合”實際繳費年限不滿5年的,按“統賬結合”繳費率補繳費滿5年后,享受“統賬結合”待遇;“統賬結合”實際繳費年限不滿5年且不按規定補繳的,將“統賬結合”實際繳費年限計為“單建統籌基金”繳費年限;參保個人選擇享受“單建統籌基金”待遇的,須補繳“單建統籌基金”與“住院醫療保險”費率差繳費年限后,享受“單建統籌基金”待遇。不按規定補繳費率差繳費年限的,享受“住院醫療保險”待遇。

第五十一條  對符合享受基本醫療保險待遇條件、現已享受“單建統籌基金”或“住院醫療保險”待遇的退休人員,繼續按原政策執行。

第五十二條  參保人員在辦理退休時,涉及多個用人單位就業情形的,各用人單位應當補繳與其建立勞動關系時段應參保而未參保年限的基本醫療保險費,無法追繳的,由個人一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費。

第五十三條  在執行《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于完善職工基本醫療保險制度有關問題的通知》(桂人社發〔2012〕86號)之前,已實施關閉破產或改制的企業,未按企業實施關閉破產或改制方案規定足額繳納退休人員基本醫療保險費的,統籌地區社會保險經辦機構要追繳企業實施關閉破產或改制方案中規定應當繳納的基本醫療保險費。對已按企業實施關閉破產或改制方案足額繳納退休人員基本醫療保險費的,不再追溯原企業或其主管部門補繳基本醫療保險費和企業關閉破產或改制前應參保而未參保的年限。

第五十四條  用人單位或個人補繳基本醫療保險費,以辦理手續時統計部門最新公布的上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工作為繳費基數,按辦理補繳手續當年統籌地區規定的用人單位和職工個人的繳費率執行。

第五十五條  補繳的基本醫療保險費全部并入統籌基金,不補劃入個人帳戶。個人賬戶從補繳基本醫療保險費當月開始按月劃入。

第五十六條  補繳基本醫療保險費的年限計為實際繳費年限。補繳應參保而未參保繳費年限或達到法定退休年齡時按規定補繳基本醫療保險費年限期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。

第五十七條  已按有關規定繳納或補繳的基本醫療保險費不予退還。

 

第十三章  基本醫療保險關系轉移接續

 

第五十八條  參加職工基本醫療保險的個人,跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關系隨本人轉移,基本醫療保險繳費年限累計計算,各地應當互認,個人賬戶余額按有關規定轉移。

第五十九條  參加職工基本醫療保險的個人,跨統籌地區就業后,須在新就業地社會保險經辦機構登記參保繳費,再到原就業地社會保險經辦機構辦理基本醫療保險關系轉移手續。

第六十條  已享受退休人員基本醫療保險待遇的退休人員不轉移基本醫療保險關系。

 

第十四章  附 則

 

第六十一條  本辦法自2017年1月1日開始施行。來賓市人民政府2010年12月28日印發的《來賓市城鎮職工基本醫療保險生育保險市級統籌暫行規定》同時廢止。今后國家、自治區有新規定的,從其規定。

第六十二條  本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

 

附件:1.門診特殊慢性病醫療待遇表

            2.統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表

 

附件1

 

門診特殊慢性病醫療待遇表

序號

疾病名稱

年度最高

支付限額

(元/人·年)

1

冠心病

5500

2

高血壓病(高危組)

5500

3

糖尿病

5500

4

甲亢

5500

5

慢性肝炎治療鞏固期

5500

6

慢性阻塞性肺疾病

5500

7

銀屑病

5500

8

精神病(限分裂癥、偏執性精神障礙)

6000

9

類風濕性關節炎

6000

10

腦血管疾病后遺癥期

6000

11

系統性紅斑狼瘡

6000

12

帕金森氏綜合征

6000

13

慢性充血性心衰

6000

14

肝硬化

8500

15

結核病活動期

8500

16

再生障礙性貧血

25000

17

重型和中間型地中海貧血

25000

18

血友病

25000

19

慢性腎功能不全

60000

20

各種惡性腫瘤

60000

21

器官移植后抗排斥免疫調節劑治療

50000

 

附件2

 

統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表

醫藥費類別

在職人員

退休人員

備注

統籌基金

支付

個人負擔

統籌基金支付

個人負擔

甲類醫藥費

85%

15%

90%

10%

 

乙類醫藥費

75%

25%

80%

20%

包括血液制品

丙類醫藥費

>500元﹤5000元

65%

35%

70%

30%

包括可單獨收費的醫用材料(含體內置換材料)、單項醫療服務項目

≧5000元

50%

50%

55%

45%

 

來賓市人民政府辦公室                   2016年12月20日印發

 

 

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